Código declaración: 000

1. DATOS DEL DECLARANTE (PORTADOR DE LOS MEDIOS DE PAGO - PERSONA FÍSICA)

1.1 TIPO DOCUMENTO

1.2 NÚMERO DOC.

1.3 NACIONALIDAD

1.4 PAÍS / LUGAR NACIMIENTO

1.5 FECHA NAC.

1.6 PRIMER APELLIDO

1.7 SEGUNDO APELLIDO

1.8 NOMBRE

1.9 PROFESIÓN

1.10 DOMICILIO

TIPO VÍA

NOMBRE VÍA

NÚM.

OTROS DATOS

1.11 CÓDIGO POSTAL

1.12 LOCALIDAD

1.13 PAÍS

2. DATOS DEL PROPIETARIO DE LOS MEDIOS DE PAGO (EN CASO DE SER DISTINTO DEL PORTADOR)

PERSONA FÍSICA

PERSONA JURÍDICA

Igual que el portador

2.1 TIPO DOCUMENTO

2.2 NÚMERO DOC.

2.3 NACIONALIDAD

2.4 PAÍS / LUGAR NACIMIENTO / CONSTITUCIÓN

2.5 FECHA NAC. / CONSTITUCIÓN

2.6 PRIMER APELLIDO

2.7 SEGUNDO APELLIDO

2.8 NOMBRE / RAZÓN SOCIAL

2.9 PROF. / FORMA SOC.

2.10 DOMICILIO

TIPO VÍA

NOMBRE VÍA

NÚM.

OTROS DATOS

2.11 CÓDIGO POSTAL

2.12 LOCALIDAD

2.13 PAÍS

3. DATOS DEL MOVIMIENTO DE LOS MEDIOS DE PAGO

3.1 FECHA DEL MOVIMIENTO

3.2 CONCEPTO (NEGOCIOS/TURISMO)

3.3 TIPO DE MOVIMIENTO

ENTRADA EN ESPAÑA

SALIDA DE ESPAÑA

MOVIMIENTO EN ESPAÑA

3.4 PAÍS DE PARTIDA

3.5 PAÍS DE LLEGADA

3.6 LOCALIDAD DE PARTIDA

3.7 LOCALIDAD DE LLEGADA

3.8 MEDIO TRANSPORTE UTILIZADO

3.9 ADUANA / PASO FRONTERIZO DE ENTRADA O SALIDA

4. DATOS SOBRE LOS MEDIOS DE PAGO 5. ORIGEN Y DESTINO DE LOS MEDIOS DE PAGO

	4.1 MEDIO	4.2 MONEDA	4.3 IMPORTE (EN MONEDA 4.2)	5.1 ORIGEN (PROCEDENCIA)
1

2				5.2 DESTINO (FINALIDAD)
				5.2.1 DESCRIPCIÓN
3
4.4 IMPORTE TOTAL EN EUROS (EN LETRA)
4.4.1 IMPORTE TOTAL EN EUROS (EN CIFRA)
				5.2.2 CÓDIGO BALANZA DE PAGOS	Mercancias No Mercancias Limpiar

6. FIRMA DE LA DECLARACIÓN

El firmante declara bajo su responsabilidad que los datos consignados en la presente declaración son ciertos, quedando advertido que la falsedad de los mismos implica la comisión de una infracción administrativa sancionable conforme al artículo 5 de la Ley 19/1993, de 28 de diciembre.

6.1 LUGAR

6.4 FIRMA DEL DECLARANTE

6.2 FECHA

6.3 HORA

7. DILIGENCIA DE LA ENTIDAD REGISTRADA 8. DILIGENCIA DE LOS SERVICIOS DE ADUANAS

7.1 ENTIDAD REGISTRADA (CÓDIGO BE)

8.1 ADUANA DE PRESENTACIÓN / CONTROL

8.3 FECHA, HORA, FIRMA Y SELLO

7.2 IMPORTE EN CUENTA (EUROS)

7.3 FECHA, HORA, FIRMA Y SELLO

8.2 VERIFICADO IMPORTE DECLARADO